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经皮穿刺腰椎间盘激光汽化减压术是目前治疗腰椎间盘突出症侵入性最小的手术。最早于1984年由Choy提出PLDD的概念，并于1986年成功用于临床。近年随着半导体激光的发展，PLDD在临床上取得明显进展。我院于2000年11月至2002年3月应用此手术治疗腰椎间盘突出症116例，获得满意结果，现报告如下
1.临床资料
1.1一般资料 116例椎间盘突出症患者中，男65例，女51例。年龄20～69岁，平均43岁。病程6周～12年，平均11月。其中L3-4
突出5例，L4-5 突出90例，L5/ S1突出36例；三间隙突出2例，双间隙突出11例。以上患者都有较典型的腰腿痛症状，并获CT或MRI证实。
1.2 治疗方法
采用夏普兰半导体激光系统，患者健侧卧位，腰下垫枕，常规消毒铺巾，后正中线旁开9～12cm为穿刺点，在C型臂X光机引导下，用骨圆针定位平行于间隙，局麻后用18G，15cm穿刺针穿刺，与冠状面夹角40度，L
/S
间隙于髂脊平面向下倾斜30～45度。穿刺针达纤维环有阻力，进入纤维环时有沙砾感。将穿刺针定位于前后位椎间隙中央，侧位在间隙中后2/5交界处。穿刺成功后，连接光纤（600um），调好释能模式，根据不同患者功率调整在15～18W脉冲持续与间隔各为1.0S，总能量控制在1500J～5000J，拔出穿刺针针芯，置入光纤，用线标记深度，使其露出针尖3～5mm。汽化过程中针尾有轻烟冒出，并有焦糊臭，有的患者诉腰痛或腹痛，或出现腰腿放射痛，应随时观察患者反应，一般汽化200～500J，暂停数分钟，负压抽吸，调整针的深度，直到光纤前端与间盘组织接触处有1.5cm落空感，患者症状减轻直腿抬高试验改善，可停止汽化。单间隙手术时间为20～80分钟，平均35分钟。
1.3术后处理
术后卧床1～3天，给予常规抗菌素，预防感染，并给予甘露醇、地塞米松、抗炎药物减轻烧灼反应，加强腰背肌锻炼与直腿抬高训练，3～6周内控制活动量。
1.4 结果
大部分患者术后症状立即消失或明显改善，少部分患者症状减轻，经过数周休息，腰背肌锻炼，对症处理，症状逐步改善。有5例患者术后3月症状才明显改善或消失。参照MacNwb疗效评定标准，本组116患者，疗效优为92例，占81.9%，良者15例，占12.9%，差者9例，占5.2%有3例行2次激光汽化治疗，6例行开放手术，1例因惧怕手术行药物保守治疗，有2例L5
/S1因穿刺失败放弃手术。本组无一例发生穿刺损伤、热聚损伤及椎间隙感染等并发症。105例患者获得2月~16月随访，个别患者症状出现反复。35例行CT复查，突出椎间盘有不同程度回缩。
2. 讨论
2.1 激光汽化减压术原理与适应症选择
PLDD工作原理
⑴早期疗效：通过激光脉冲能量汽化部分椎间盘髓核组织，降低椎间盘内压力，解除或减轻突出物对神经根和硬膜的压迫，而起治疗作用。齐强等通过动物实验证明，激光汽化后椎间盘内压力开始下降，且下降幅度随辐射能量增加而递增。⑵远期疗效：我们通过临床观察和手术对比发现，远期疗效可能与纤维环软化以及充填汽化腔疤痕收缩使部分髓核回缩有关。根据PLDD治疗原理，结合本组临床经验，我们认为应选择包容性腰椎间盘突出症为手术适应症。包容性概念首先由Dnik等提出，系指纤维环和后纵韧带未完全破裂者。参考Gang标准，我们选择手术适应症：⑴有明显腰腿痛症状患者（疼痛比麻木重）；⑵直腿抬高试验阳性者；⑶影像学椎间盘突出或膨出，横断面丘状，基底呈钝角，髓核大小不超过椎管面积50%，无脱出游离倾向；⑷牵引试验阳性者，骨盆牵引或人工牵引腰腿痛症状减轻。
手术禁忌症：椎管狭窄；椎间盘钙化或骨化；腰椎滑脱或脊椎骨性畸形；影像显示椎间盘脱出；穿刺途径有感染灶；精神过度紧张；出血体质；器质性疾病不能耐受手术等。
2.2 汽化释能模式选择与患者临床反应
激光释能模式国内外报导有所不同，一般功率在12W～15W，总能量1200～2000J。我们通过临床应用认为可适当加大脉冲功率及总能量。本组脉冲功率为15～18W，总能量1500～5000J，平均2800J。腰椎间盘患者年龄跨度大，不同患者髓核含水量，机化变性程度差异很大。含水量大与机化重组织坚韧的患者都需要加大脉冲能量，因此，我们对小于30岁和大于50岁的患者都加大脉冲功率和总能量。有报导汽化最好不伤及纤维环。但我们认为适当加大汽化总能量，使热聚反应波及纤维环或直接汽化部分内层纤维环，可使纤维环软化，改善治疗效果。汽化是否理想，可从穿刺针尾部冒出轻烟情况判断，并询问患者症状减轻程度，直腿抬高试验改善情况，还可用光纤探查汽化所形成的空腔区范围，一般落空深度达1.5cm
，即可停止汽化。
我们通过个别PLDD术后再手术患者观察，汽化总能量与纤维环软化有明显关系，动物实验也证明这一点。但在加大汽化能量的同时，必须密切观察患者的临床反应，一般汽化过程中患者腰部有胀痛感，这可能与热聚反应波及软骨板有关，部分患者可出现原腰腿痛症状加重现象，这是碎屑阻塞针道，间盘压力升高所致。如出现腹部疼痛，则可能与交感神经紊乱或穿刺针偏前部有关，应暂停汽化，调整针的方向和深度。
2.3 并发症的预防
PLDD的并发症主要有穿刺损伤和热聚损伤等。Ohnmeiss报道164例PLDD手术中神经损伤3例，因热聚反应而终止手术5例，出现反射性交感神经营养不良1例。还有报道因腰横动脉损伤致腹膜后血肿，腰肌血肿，小肠穿孔，断针，定位错误，术后椎间隙感染等。本组因
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5/S1穿刺失败放弃手术2例，疗效不佳改行开放手术6例，未出现其他并发症。我们认为严格掌握适应症，穿刺时注意把握穿刺深度和角度，汽化时密切观察患者的临床反应，并注意术后处理，这样有助于预防和减少并发症。 |
