第二军医大学上海长征医院影像科 肖湘生 王晨光

一、 一般情况

PLDD是运用激光汽化部分病变椎间盘髓核，减小椎间盘体积和压力，从而缓解神经根受压的一种微创手术。PLDD最早由Ascher和Choy应用于临床，治疗腰椎间盘突出引起的下腰痛和坐骨神经痛，取得良好的结果。PLDD明显的优点：①创伤小；②手术时间短；③安全有效；④术后恢复快；⑤治疗费用相对低。

二、 PLDD手术方法：

1． 影像引导设备：

（1） X线：最好选用带C形臂的X线机或DSA引导穿刺，若无上述设备则必须具备带影像增强系统的X线机。X线引导具有直观、实时、多角度等优点。缺点是不能直接显示椎间盘情况、医生和病人均受到辐射损伤。

（2） CT：能精确引导穿刺进针，避免损伤附近的血管神经和内脏。缺点是不能实时显示图象。

（3） CT和X线联合引导穿刺：值得推荐。

2． 激光选择：

许多类型的激光都能进行PLDD。选择激光类型主要根据：①激光通过光纤的能力；②组织对激光吸收消融能力；③激光对组织升温和传播作用。

常用激光参数

3．手术过程：

病人俯卧或侧卧，常规消毒铺单。定位后，于病变水平旁开中线10-15cm进行皮肤、皮下、肌肉局麻。影像引导下18G脊柱穿刺针（spine meedle）穿刺进入病变椎间盘，准确定位针尖，肯定针尖位于椎间盘内后拔出针心，置入激光光纤。激光光纤露出针尖约5mm。

激光治疗能量一般调整在15W，0.5～1s脉冲时间，根据病人舒适程度调整脉冲间隔时间。在治疗过程中患者可出现腰痛，主要原因是热量产生和气体积聚，延长脉冲间隔时间并抽气即可缓解。根据髓核突出部位、大小、髓核含水量、患者年龄体重等激光治疗总能量为1500～2000J。

4．术后护理：

卧床、预防感染、理疗。

三、 临床经验介绍

我们自1998年起运用半导体激光治疗腰椎间盘突出，选择121例经验总结如下：

[一般临床资料]

121例腰椎间盘突出患者中男79例，女性42例。年龄23～71岁，平均36.2岁。121例患者共133个椎间盘，其中L3-4 12个，L4-5 89个，L5-S1 32个。中央型椎间盘突出51个椎间盘；旁侧型椎间盘突出82个椎间盘。症状体征包括：腰腿疼痛麻木、皮肤感觉障碍、直腿抬高实验阳性等。术前影像学检查包括：MRI、CT、平片和椎管造影。术前适应症选择至少根据两种以上影像结果。影像学结果必须与临床症状吻合。

[手术方法]

所有手术均采用半导体激光仪，激光波长810nm，最大功率15W，光纤直径400μm。

病人俯卧或侧卧，常规消毒后在C臂X线机或DSA的引导下18G脊柱穿刺针穿刺进入病变侧椎间隙。准确定位后拔出针心，置入激光光纤，汽化髓核。手术激光能量设置为15W；脉冲持续时间1.0s；脉冲间隔时间1.0s。根据患者年龄、椎间盘变性程度（含水量）、髓核突出大小部位等，激光总能量为1200J～1600J。髓核汽化过程中，通过Y形接头负压抽吸椎间盘数次。整个手术过程约15~30分钟。

[临床结果]

术后当天，显效89例（74%）、好转24例（19%）、无效8例（6%）、恶化0例。27例好转和无效患者疼痛和体征在2-8周内明显消失或减轻，2例术后主观感觉腿痛症状无改善，但客观体征，如直腿抬高试验、膝反射等有所改善，一个月后行第二次髓核汽化症状改善。2例症状无改善行外科手术治疗。

18例腰椎间盘髓核突出患者术后3周开始辅以理疗和骨盆牵引，症状均完全消失或改善。

[手术并发症] 无

[讨论]

半导体激光问世时间不长，其最大的优点是体积小巧，无须特殊的电源和冷却设备，在介入治疗中与大型X线机或CT配合十分有利，它可以很容易地放置在C型臂和CT机旁应用。半导体激光穿透深度约为1-2mm对周围组织教安全，实验证明髓核汽化过程中神经根和硬膜囊温度无明显改变，我们的病例中尚未见任何并发症出现。

经皮椎间盘减压术较多，如髓核抽吸减压、化学溶核等尽管损伤明显小于外科手术但仍然有许多并发症，激光髓核汽化临床应用时间不长已表现出明显优势，①创伤小；②手术时间短；③安全有效；④术后恢复快。我们发现由于激光微创可以适当放宽传统经皮椎间盘减压术适应症，患者术后恢复期也较短。