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摘要 目的 介绍颈前路经皮椎间盘激光气化减压术治疗颈椎间盘突出。方法
应用夏普兰半导体激光主机及光纤，在C臂或电视X线监控下，将颈前内脏鞘向左侧推移，穿刺针留置于相应颈椎间隙前中1/3处，导入光纤，激光输出能量400～600焦耳，吸出烧灼产生的气体。结果
自99年10月起，应用该方法治疗颈椎间盘21例，效果优良。结论
颈椎间盘膨隆、突出、早期颈椎间盘变性，无有效外科治疗手段，激光气化减压术弥补了这一空白。
关键词 前路 椎间盘 激光气化 减压术
经皮腰间盘切除术是七十年代发展起来的一门新技术，因操作简单、创伤少、痛苦少、恢复快等特点，迎合了病人的心理要素，也符合现代外科微创技术发展趋势，很快得到了普及；而前路经皮颈椎间盘切除术，因颈前脏器多，气管、食管，颈内外动静脉等，其结构复杂，加之颈段脊髓在椎体后作相对段固定，一旦损伤后果严重，到目前为止报导很少。而颈前路经皮椎间盘激光气化减压术鲜见报导。本院自99年10月至2001年6月，采用半导体激光气化减压治疗颈椎间盘突出症21例，效果满意。
1 临床资料
1．1 一般资料
男12例，女9例，年龄24～55岁，平均35岁。病程：2月～16月，平均4.5月。症状与体征：均有不同程度的颈肩部疼痛，其中伴一侧上肢麻木11例、伴双侧上肢麻木7例、Hoffman′s阳性4例。
1．2 影像学 颈椎正侧位和过伸曲屈侧位片，其中颈椎生理弧度消失7例，颈椎轻度反曲4例。常规CT及MRI检查：均为椎间盘膨出或突出，无明显后纵韧带钙化或骨赘。病变椎间盘突出部件：颈45
10例、颈56 7例、颈67 4例。
2 方法
本组采用夏普兰半导体激光主机及光纤纤维，用直径1.5mm，长16cm穿刺针。
2．1 术前气食管推移训练：以食中指推移气食管过中线，坚持15分钟无不适为宜。
2．2 体位：平卧位，枕后垫沙枕。
2．3 麻醉：局麻，1%普鲁卡因2ml或2%利多卡因2ml。
2．4 调试主机：打开主机，连接光纤，将能量调到400～600焦耳，光纤有激光输出。
2．5
穿刺方法：以左食指尖，将气食管由右向左推移，指尖在椎体前缘（一般平下颌为颈4-5间隙），触及隆起部位，往往是病变椎间盘所在。右手持穿刺针，沿左食指尖方向穿刺，直达椎间盘。在X线监视下，确认穿刺针在病变间隙后，将穿刺针调试到椎间隙前中1/3处去。
2．6
激光治疗：计算光纤与穿刺针的长度，以光纤尖端裸露针孔处1-1.5mm为准。预置能量，体型瘦小者400焦耳，体型高大者600焦耳。启动足踏开关，激光输出，可听到脉冲或激光气化髓核组织的声音，同时可闻到焦味：有时病人喊颈部胀痛，是髓核气化时间隙内压增高的缘故，这时停止输送激光，抽出光纤，用无菌注射器抽取间隙内的气体，颈部疼痛立即消失。这样反复进行，直到激光到达预置能量，检查病人无不适后拔针，局部压迫止血5～10分钟，无菌敷料包扎。
2．7 术后处理：静滴地塞米松5～10mg 2天，以减少局部创伤反应和组织水肿。静滴抗菌素3天，预防感染。
3 结果
疗效评定：优：症状消失，恢复原工作；良：症状基本消失，能坚持原工作，平时不需服用任何止痛药物；可：症状改善，平时需服用镇静等药物；差：症状体征治疗前后无任何改善或加重。本组优9例，可4例，差：2例。有1例发生局部轻度血肿，经局部压迫半小时后未扩大，并逐渐吸收；未发生颈部组织器官及血管神经的损伤，无感染等并发症。
4 讨论
颈椎病早期的颈椎间盘变性。病人一般表现颈肩部疼痛、肢指麻木等，但查体往往无明显神经定位体征，影像学方面检查有轻度的脊髓压迫改变，而无明显手术切除的指征。这类病人如经保守治疗无效，常需长期服用止痛药物等，而无有效治疗手段，前路经皮颈椎间盘气化减压术：主要适用于颈椎间盘膨出及突出，而激光气化减压术就弥补了这一外科治疗空白。
4．1 前路经皮颈椎间盘激光气化的机理
1975年Hijikata报告，经皮穿刺切除腰锥间盘80例，有效率68%。1998
年笔者报告经皮穿刺切除颈椎间盘突出症66例，除2例伴发出血及脑脊漏外，有效率92%。其主要机理是切除部分髓核组织，降低椎间盘压力，减轻或解除对硬膜囊、神经根等刺激压迫。叶晓健在颈椎间盘内压测试试验后指出：颈椎间盘膨出及突出早期，颈椎间盘内压明显增加，压迫刺激邻近的神经末稍及神经根，病人表现颈肩痛及肢指麻木。而激光气化减压术，就是在经皮穿刺切除的基础上，通过光纤纤维将激光输送到椎间隙的前中部位，使部分髓核气化，降低椎间盘的压力，达到减轻或解除对硬膜囊及神经根等刺激压迫，从而达到治疗或减轻症状和体征的目的。
4．2 激光气化治疗颈椎间盘突出症的适应症和禁忌症
其适应症应是颈椎间盘突出症的诊断明确和具有以下4点：⑴颈肩部疼痛；⑵颈肩部疼痛伴一侧或双侧上肢指麻木；⑶颈肩痛伴头昏、心慌，但排除高血压及器质心脏病；⑷CT或MRI有明显的椎间盘膨出或突出。有前3项经理疗等保守治疗3个月以上无效，同时伴有第4项影像学方面改变，为手术适应症。
其禁忌症有⑴颈椎间盘脱出；⑵颈椎间盘突出伴后纵韧带钙化；⑶颈椎间盘突出伴明显的椎管狭窄；⑷颈椎间盘突出伴脊髓型颈椎病或脊髓变性；⑸伴肥胖短颈，高血压、心脏病及精神机能障碍者。
4．3 激光气化减压术治疗颈椎间盘突出症的优缺点
优点：用光纤纤维沿穿刺针将激光输送到椎间隙内，使椎间隙中前1/3部分椎间盘气化，不破坏后纵韧带，不会损伤脊髓，对颈椎的稳定不会造成大的影响，操作简单、损伤小、恢复快。有部分病人颈椎间盘气化减压术后，颈肩部疼痛立即消失。
缺点：⑴一定要有丰富的临床经验的医师实施。⑵要有C-臂及X线监控仪。⑶半导体激光仪的价格昂贵，一般医院难以装备。⑷易出现局部血肿，经局部压迫止血出现神经损害及气管压迫。
综上所述，只要严格适应症，仔细操作，严格控制进针及气化范围，前路经皮颈椎间盘激光气化减压术是一种安全、可行、有效的方法。 |
