蒲 丹 罗光平 肖业生 李永平 向湘松 李 健 杨长远 杨 军 李乐峰

湖南怀化市第一人民医院骨科 418000

关键词：半导体激光 经皮穿刺 腰椎间盘突出

腰椎间盘突出症是骨科常见病。自其被诊断和报告以来，形成了多种公认有效的治疗方法和技术。七十年代以来，经皮椎间盘切除术广泛用于腰椎间盘突出症的治疗，避免了开放性手术对脊柱稳定性的破坏及遗留神经根粘连、硬膜纤维化等并发症。而经皮椎间盘激光气化（PLDD）[1，2，3]，以其穿刺针细小、创伤小，激光能量易控制、操作安全方便、恢复快等特点，使其成为腰椎间盘突出症微创治疗的一种新方法。我院自2001年5月-2003年8月采取以色列生产的Sharplan6020型半导体激光系统治疗腰椎间盘突出症112例，149个间盘，按Macnab[4] 疗效评价标准：近期优良率达95.3%，疗效满意。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组112例，149个间盘，其中男66例，女46例。突出部位详见表1。年龄20-65岁，平均年龄40.4岁。均有不同程度腰痛，伴一侧或双侧下肢放射痛病史。病程最短3个月，最长12年，平均23.8月。经非手术治疗欠佳或无效，且反复发作。腰椎间盘突出伴直腿抬高试验阳性36例，相应皮肤感觉减退19例，母趾背伸肌力下降15例，余病例仅表现为腰臀部疼痛，均经CT/MRI或椎管造影证实椎间盘突出，平均住院4d。术前适应症选择至少根据两种以上影像学结果，影像学结果必须与临床状吻合。

表1

手术方法 所有手术均采用半导体激光仪，激光波长810nm，最大功率15W，光纤直径400/600um。病人仰卧或侧卧，常规皮肤消毒后铺无菌巾被，2%利多卡因局部浸润麻醉，于腰椎棘突中线旁开8-10cm与床面呈500-550角进针，在C臂X光机或DSA引导下用0.5mm-1mm穿刺针穿刺进入病变侧椎间隙，准确定位针头于正侧位椎间隙中央。拔出针芯，置入光纤，汽化髓核。激光能量设置为15W，脉冲持续时间1.0S；间隔时间1.0S。根据患者年龄，椎间盘变性程度（含水量），髓核突出大小、部位等激光总能量2000-2500J，髓核汽化过程中，可负压抽吸数次，以减轻椎间盘压力，整个手术过程约15—30min。

2 结果

本组112例，术后均得到随访，时间术后1月内12例，1-6月25例，6-12月45例，12月-24月30例，术后疗效评定，按Macnab分级：优69例，良38例，可5例。术后当天，显效78例（69.5%），好转28例（24.8%）,无效6例(5.7%，恶化0例。26例好转和无效患者疼痛和体征在2—8周内明显减轻或消失，2例术后主观感觉腰腿痛症状无改善，但直腿抬高试验客观体征有改善，我们评定疗效为可的患者，2个月后行小开窗摘除髓核。

手术并发症 本组病例无神经、血管、肠道损伤及细菌性椎间盘炎发生。有5例腰椎间盘突出患者同时行3个间隙治疗，2例因反复穿刺致穿刺侧腰肌损伤出现腰痛，经理疗后恢复。

3 讨论

3．1 半导体激光汽化椎间盘原理，半导体激光穿透深度0.5mm，脉冲时间短、间歇较长，使周围组织降温具有良好的安全性。在光纤头与间盘组织接触局部产生高温高热而致汽化，范围约直径0.7-0.8cm。从而降低椎间盘压力和减少髓核体积，部分髓核回纳以及降低椎间盘高度使神经根张力下降，缓解疼痛。Kambin曾测量，经汽化后椎间盘内压力由术前24.07Kpa下降至术后2.58Kpa，有研究发现，术后椎间盘可回缩2-3 mm[5] ，这一结果与我们对部分病例的CT复查相符。

3．2 激光对周围组织的影响 激光汽化过程周围组织的温度效应是一个普遍关注的问题，有研究证实：尸体标本椎间盘激光汽化过程中，周围结构发生的温度变化幅度很小，多在10C以内，最大变化波幅亦未超过30 C[6]。本组临床应用病例中，无1例发生肢体感觉运动功能障碍及括约肌功能障碍。这表明在激光汽化椎间盘时，周围组织是安全的。

3．3 组织变化 齐强的动物实验研究提示激光可使椎间盘发生汽化，汽腔形成，术后2周出现肉芽组织修复，术后8周转变为纤维组织，术后12周，纤维组织消失，代之以软骨组织[6] 。激光汽化后的产物为水蒸汽和CO2及炭化的组织碎片，故推测一般不会引起组织的化学改变。

3．4 适应症[5]（1）腰痛，上下肢放射痛者，2-3个月保守治疗无效。（2）直腿抬高试验阳性。（3）神经系统损伤表现。如浅感觉异常、肌力下降、反射异常等。（4）因内科疾患，不适于长期非手术疗法或不能承受传统手术者。（5）腰椎综合症或多节段腰椎间盘突出。（6）均经CT或MRI确诊。且临床症状与影像诊断基本相符。

3．5 禁忌症 （1）游离型椎间盘脱出。（2）椎管狭窄。（3）突出间盘有钙化或骨化。（4）明显的椎间隙狭窄。（5）出血体质、孕妇及精神障碍，严重心脑血管疾病。（6）同一层面有手术史。（7）其他原因所致腰腿。

3.6 PLDD的优点 （1）PLDD治疗腰椎间盘突出，由于采用直径0.5—1 mm细小带芯穿刺针，一次穿刺到位，无须经皮椎间盘切割抽吸术的逐级扩张，从而减少神经、血管、肠管损伤的机会。降低因腰椎退行病变，关节突增生肥大，椎间盘退变，椎间隙狭窄而造成的穿刺困难。行L5/S1穿刺的病例，在调节进针点及方向的同时，由于穿刺针小有弹性，可弯曲穿刺针以避开髂骨阻挡，容易进入间隙，本组无一例穿刺失败。（2）采用局麻，操作简单，创伤小，治疗时间短。激光能量可控制，安全性大，恢复快，患者易于接受。较开放手术，不进入椎管，保持了椎管的完整性和椎体的相对稳定性，从而避免了因腰椎不稳，遗留慢性腰痛及硬膜外疤痕形成、神经根粘连。（3）相对于其他微创治疗技术，由于激光汽化时，椎间盘内产生高温，降低创面细菌性椎间盘炎的发生。可控制髓核的汽化烧灼范围，有利于进一步降低椎间盘压力。可避免化学溶核疗法引起的过敏反应及酶外溢所致的神经根及脊髓的损害。

4 结论.

PLDD是一种安全、简单、微创、有效的治疗椎间盘突出的介入手术方法，是传统手术的有效补充[1、2]。



参考文献：

1．董生、肖湘生. 经皮激光椎间盘减压术的进展[J].国外医学临床放射学分册1999；5：270-272.

2．王晨光，等. 经皮穿刺半导体激光腰椎间盘汽化减压术的临床研究. 中国激光医学杂志.2001；10（1）：31-34.

3．黄祥龙，等. 经皮穿刺激光腰椎间盘减压术的临床应用. 中华放射学杂志. 2000；34（3）：203-205.

4．Macnab I.Negative disc exploration: an analysis of the causes of nerve-root involement in sixty-eight patients.j Bone Join surg(Am), 1971,53:891.

5．毕万利，等.CT导引下经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出的临床应用.中国医学影像技术.2000；16（8）：700-702

6．齐强，等. 激光汽化椎间盘的动物实验研究. 中华外科杂志. 1994；32（3）：187—189。