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经皮激光椎间盘减压术（PLDD）是目前广泛应用于临床的脊柱微创方法之一。其在颈椎间盘突出症的治疗上也日趋增多。本文就近年来PLDD在颈椎间盘突出症治疗的情况作一评述。
1、发展概况：
经皮激光椎间盘减压术是继化学溶核术、经皮椎间盘切除术、经皮自动椎间盘切除术及关节镜下显微间盘切除术后椎间盘穿刺治疗又一项新进展[1]。它由美国人Choy和Ascher在尸体标本及动物实验成功的基础上于1986首次将PLDD技术应用临床。并于1987年在世界上首次报道了PLDD的实验研究及临床效果[2]。此后该项技术在世界范围内推广并引起医学界广泛关注。随着研究的深入，CO2激光、Nd:YAG激光，KTP激光和半导体激光相继出现，使PLDD疗效进一步提高。我国于90年代初由北京医科大学第三附属医院率先引入该技术，比后于北京、上海、山东、江苏、浙江、安徽、广东、湖南等地广泛应用[3]。
2、PLDD的作用机理和组织学改变
2.1 PLDD的作用机理：
2.1.1
椎间盘内压减轻学说：关于PLDD的减压学说，目前认识比较一致。大多学者认为[4]：基于椎间盘有明显体积弹性模量的特征，利用激光消融汽化一定量的髓核组织后椎间盘的内压会明显降低，从则缓解其对神经根及周围痛觉感受器的压迫和刺激达到治疗的目的。Nerubay[5]等对20个经CO2激光照射后的椎间盘内压测定后证实：L2/3椎间盘内压下降10%～5%而L4/5椎间盘内压下降40%～69%。但亦有学者发现突出椎间盘组织在激光照射后内压减小并没有预料的大[6]。
2.1.2
髓核突出方向改变学说：有作者认为[1.7]汽化髓核降低椎间盘内压的同时，突出椎间盘有一向心性回缩，从而减轻神经根的压迫和刺激。亦有作者认为[8]PLDD术后由于穿刺针在椎向盘侧方上开孔，人为的改变了突出髓核的方向，从而减少了髓核间后突出的可能性。但其假说的正确性未得到进一步的证实。
2.1.3
神经通道缩短学说：Dvid Ls等[9]认为激光椎间盘切除术后存在着椎间隙狭窄的问题，而椎间盘突出处的椎间隙狭窄缩短了神经根经过的通道，缓解了因椎间盘突出导致的神经根受压的张力，起到消除神经症状的作用。并由此推论激光椎间盘减压对受压组的老年病人显然不能很好消除压迫作用，疗效相对较差。其推论仍需得到进一步的临床验证。
2.2 PLDD的组织学改变
2.2.1 PLDD的热效应问题：激光在汽化椎间盘髓核组织的同时对于周围组织的热效应问题引起学者普遍关注。Sherk[3]运用热电偶测定了激光汽化人体间盘髓核组织标本时的最高温度，取椎体边缘、纤维环和脊髓三个部位作为测试点，结果发现在使用CO2和钬激光时为40℃，用Nd:YAG激光时测为42℃。Yonegawa研究活体山头羊PLDD时间盘周围热效应，以400mm直径，6407J总能量Nd；YAG激光照射，其后纵韧带、神经根、间盘前缘及椎间孔外缘四个侧试点最高温度均在30℃以下[7]。因此可见：激光汽化时其热应效对周围组织影响很小，未达到促使组织变性的60℃阈值，故而认为PLDD操作过程是安全的。
2.2.2 PLDD后间盘组织学变化：研究表明：PLDD术后改变与常规椎间盘切除术，化学溶核术后组织变化具有一致性。Yonezawa[7]Nerubay[5]分别研究了兔、犬PLDD的椎间盘组织在不同时期的变化，1天—1周髓核局部产热变性和气腔形成，周围组织碳化；3-4周时可见软骨细胞和纤维组织开始增生；8周时测可见髓核几乎全部被纤维组织所代替或可见骨性增生。研究亦表明激光汽化产物水蒸气、CO2、汽化和碳化组织不会引起组织的化学改变。
3、PLDD治疗颈椎间盘突出症的适应症与禁忌症
PLDD是目前脊柱外科治疗中一项真正意义的微创手术，他的出现开拓了脊柱外科间盘疾病治疗的新境界。但是如同其它治疗方法一样，它的应用应严格遵守其适应症，并尽量排除不适合PLDD治疗的病例才能更好确保该疗法疗效的确切性。
3.1 PLDD治疗颈椎间盘突出症的适应症：目前认识仍不统一。Aschery[7]认为：（1）单侧神经根受压迫症状；（2）CT、MRI、脊髓造影或椎间盘造影呈现典型的间盘突出征象，且突出的髓核组织仍被纤维环或后纵韧带包绕，并未形成游离的碎块脱落于椎管内；3）至少有2个月的神经根受损症状及经过2个月的保守治疗无效者，同时具备上述三项即适合PLDD治疗。有作者认为[1]单纯椎间盘膨出或局限性突出无骨性椎管狭窄或侧隐窝狭窄，无后纵韧带或间盘解化，以颈痛为主，肢体症状轻，保守治疗无效者均可应用PLDD。杨有庚[12]把颈椎间盘多处突出或重度膨出后激惑椎旁交感神经丛，引发椎动脉痉挛供血不足或交感神经水肿引起以眩晕、恶心呕吐，伴有耳鸣、视力下降，视物模糊、头痛、心前区憋闷心慌等一系列症状归结为“颈性眩晕”，并由此提出颈椎间盘突出导致颈性眩晕综合征的PLDD适应症：（1）MRI确定有一两个间盘突出导致的颈性眩晕者；（2）MRI确定有多间盘突出，但其中1个间盘病变较重，诱发神经根性痛，麻木伴转头眩晕者。
3.2 颈椎间盘突出症PLDD的禁忌症：目前意见比较一致[11、12]。（1）以脊髓受损为主要临床表现的颈椎间盘突出者；（2）游离髓核块已疝入后纵韧带下或椎管内者；（3）间盘退变伴明显的椎体后缘骨赘形成者；（4）副神经损伤引发的颈部痉挛性抽搐者；（5）伴有间盘突出的后纵韧带髓化者。
4、颈椎间盘突出症的PLDD手术技术
4.1 定位与穿刺：患者取仰卧位，肩颈部垫高，伸颈部过伸位，常规消毒铺巾，局麻生效后开始定位。临床上多数学者[3]在C型臂X线临视仪下确定目标椎间盘，从相应的椎间盘的胸锁乳突肌前缘，避开神经血管进针。杨有庚[12]则认为颈椎的进针点应于颈椎棘突连线影和间隙的交点。近年来，有利用CT、MRT定位的报告。Steiner[13]报道了开放式MRI引导监视下行PLDD术，认为借助椎间盘信号的变化更易于观察PLDD术的全过程临床上多利用神经根与下一椎体上缘及小关节突构成的三角区穿刺入椎间隙的髓核中央部位。操作者以右侧入路多，便于右手操作。Kuschera[14]则认为进针应从患处，这样有利于突出椎间盘回缩和减少纤维环凸出的程度。
4.2 激光照射；穿刺完成后，退出针芯，插入光导纤维，普遍认为光导纤维应比空刺针长0.5～1cm[12]。具体治疗量应根据患者症状、身高、体重及椎间盘的位置和体积决定。多数医师认为颈椎间盘的剂量应控制在200～600J之间。超过该照射量会使术后头痛、颈背痛及椎体炎等并发症剧增[3、12]。治疗终止多以患者主观感觉根性疼痛完全缓解为宜。张培勋[15]则认为汽化总量应由操作者掌握，右手在停机后探刺到有空穴感为宜。近年来在照射中有人将CT作为监测手段观察目标椎间盘的实时变化，并钭CT作为修改照射时间、间隔时间及治疗中止的指标[16]。
4.3 术后处理：术后处理直接关系到临床疗效。汽化治疗停止后，抽吸椎间盘内黄黑色液体减压，注入庆大霉素、地塞米松和利多卡因合剂2ml于椎间隙，椎前及颈部软组织内，拔针后创可贴敷盖针孔。颈围保护，平卧位休息3～4h,有学者认为术后卧床3天是必要的[17]。抗生素及消肿药可应用3天。对于术后颈部牵引学术界有争议。赞同者认为牵引后后纵韧带紧张可加速突出髓核组织回纳过程，反对者则认为此举有加重反应性椎间盘炎的可能性[17]。
5、颈椎间盘突出症的PLDD疗效标准及结果
5.1 疗效标准 由于病例选择标准及技术程度不同，各家疗效标准及结果相差较大。Ascherry[10]以术后满意率作为评定标准：疗效满意指术后症状完全消失或偶有不适，但不影响任何活动；疗效不满意指术后不如术前好或虽较术前好，但活动仍受限。Machab标准[18]：优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经受压表现，须手术治疗。目前国际上以Machab标准应用较广泛。
5.2 观察结果：
国内外应用PLDD治疗取得较为理想的效果。Choy[19]报告在12年内应用Nd:YAG激光治疗518例，752个椎间盘的治疗结果成功率在75%～89%。Ohnmeiss[20]对PLDD患者行13.2个月随访，认为在正确选择病例前提下手术成功率为70.7%；Bosacco[21]对61例患者随访31.76个月，44例（72%）放射痛缓解，33例（54%）腰背痛减轻，14例手术失败。国内齐强[22]使用Nd:YAG激光治疗10例，优良率100%。盂庆水[23]使用HO：YAG激光治疗26例，术后随访1～2年，平均16个月，按Macnab疗效标准优良率88%。
6、颈椎间盘PLDD的术后并发症
关于颈椎PLDD的并发症目前报道较少。Choy
DS[19]等报道小于1%。Plamcarte
R等[24]报道1例PLDD术后出现严重下肢灼伤性神经痛患者，经交感神经阻滞后缓解。有学者认为PLDD一般无明显的并发症但作为一种微创手术它存在一定的损伤概率，主要是穿刺损伤和激光汽化的热聚损伤。因颈前脏器多，气管、食管、颈内外动静脉等结构复杂，加之颈段脊髓在椎体后相对固定，一旦损伤后果严重。胡玉华等[25]报道在其临床中有1例发生局部轻度血肿，较表浅，可能系颈部浅筋膜内小静脉穿刺时损伤出血，经压迫后止血。肖业生[17]在总结颈椎间盘PLDD并发症过程中认为：术后椎间盘的反应性炎症是引起颈椎术后疼痛和“反跳痛”的主因。另外神经损伤、血管损伤、椎体感染或椎体坏死等亦应引起重视。
7、颈椎间盘PLDD治疗的优点及局限性
与传统的开放式手术及先前出现的微创手术如化学溶核术经皮椎间盘切除术、PAD、AMD相比，PLDD的最大优点在于其真正意义的微创性。其方法具有侵袭最轻微，操作最简单的特点。术后椎管周围无瘢痕形成，无刀疤、可重复多次介入，为病人提供了一个较安全无痛苦的新途径。而且在行PLDD后，不妨碍其它外科方法再次介入，它使脊柱外科尤其是间盘突出症的康复学发生了根本性变化[16]。因而PLDD的诸多优点预示了其发展的广阔前景。
PLDD亦存在一定的局限性。对于颈椎间盘的穿刺仍有相当大的困难。对椎间盘狭窄，黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、椎间盘游离状态者效果不佳[26]。同时，确切的远期疗效仍需长期大样本的随访总结。
8、展望
PLDD在治疗颈椎间盘的优越性使患者看到了微创治疗的希望，但PLDD作为一种新的技术亦需要不断的改良和完善。（1）随着激光技术的发展，更新的激光技术会有效的降低对间盘组织的热效应，有效降低其副损伤增强安全性。有作者[27]报告将内窥镜与PLDD结合行椎间盘切除获得成功。Yeung[28]利用靛染料可使退变组织染色的特性，在椎间盘造影时将靛染料注入髓核，使PLDD具有更强的针对性。数字减影技术及CT监视技术在PLDD中的应用使得定位、穿刺、激光照射更为精确、安全。（2）现有PLDD研究仅限于临床而且样本含量小，无随机双肓对照实验方法的应用，使PLDD有效性缺乏有力的证据，而且远期疗效的观察总结亦是一项重要内容。相信随着PLDD技术的提高以及科学对此不断的探索，PLDD将会更好地为广大患者服务。
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