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经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous
Laser disc decomprersion. PLDD）是继化学溶核术、经皮椎间盘切除术和关节镜下显微椎间盘切除术之后椎间盘症微创治疗领域的又一项新进展。目前的研究及临床应用结果表明，该项技术具有简单、方便、安全、并发症少及有效率高等优点[1]。
1．PLDD的原理
1.1
髓核回纳减压理论：
椎间盘是由包围髓核的纤维环和软骨终板构成的密闭结构。Choy等[2、3]通过动物实验研究，发现很小的椎间盘容积变化可引起椎间盘内压的显著变化，激光照射后，髓核汽化可使间盘内压大幅度下降，同时突出的髓核组织发生回缩，解除了对神经根的压迫，神经症状得到缓解。有作者认为，这一治疗作用的基础是由于椎间盘具有明显的体积弹性模量（Bulk
Modulus）特征[4]。体积弹性模量概念是指某一特定空隙内压力与体积间变化关系的函数；明显的体积弹性模量特征即为很小的体积改变便可导致较大的压力变化[4]。王执民等认为激光汽化髓核过程中可以不断用空针抽吸，髓核内形成负压，使周围的髓核组织向心性收缩，从而减轻神经的压迫，达到治疗的目的。
1.2
髓核突出方向改变的观点：
有作者认为[5]该手术术式是在腰椎间盘的侧后方小开孔，人为所改变了突出髓核的方向，减少了髓核向后方再突出的可能性。
1.3
椎间隙狭窄的假说
David
LS等[6]认为激光椎间盘减压术后存在椎间隙狭窄的可能，而椎间盘突出处的椎间隙狭窄缩短了神经根经过的通道，缓解了因椎间盘突出导致的神经根受压的张力，起到消除神经症状的作用。
2．适应征与禁忌征
2.1
适应征
2.1.1
神经激惹征：根性疼痛及其他神经症状体征是受累椎间盘水平相一致 [7、8]
。Aschery认为[9]，单侧神经根受压及至少2个月的神经症状。
2.1.2
影像学改变
影像学检查确诊为腰椎间盘膨出者[3、8、10]。腰椎间盘膨出者纤维环未破裂，是PLDD的最佳适应征。有人认为[11]影像学证实为限制型椎间盘突出，大小不超过同水平椎管前后的1/3者。
2.1.3
保守治疗无效
至少经6~12周保守治疗无效者[8、10]。Aschery认为[9]对少经2个月保守治疗无效者。杨有赓[12]认为保守治疗1个月无效者，杨军等[5]认为经保守治疗3~6个月无效或反复发作者。
2.2
禁忌征
（1）经后纵韧带突出型及游离型腰椎间盘突出者[3、7、8、10]。巨大腰椎间盘突出及突出间盘后缘骨化或椎体后缘骨赘形成者[12]。
（2）存在其他相关骨关节疾患，包括腰椎间狭窄，侧隐窝狭窄，强直性脊柱炎、广泛性骨关节炎、腰椎小关节紊乱、进展性退行性椎间盘病变等[3、7、8、10]。
（3）既往该节段椎间盘手术史[3、8]。
（4）存在出血倾向，心功能不全等严重全身性疾患者[7、8]。
但适应征与禁忌征并不是绝对的，Choy等[13]曾对35例椎管狭窄伴椎间盘突出患者进行PLDD治疗，并取得78%的优良率。随着技术的不断进步，PLDD可望有更宽的适应征。
3．操作技术
3.1
体位
一般取侧卧位，患侧右上[7、8]。也有人取俯卧位，患侧用枕垫起，背部屈曲以减轻腰部脊柱前凸[10]。
3.2
定位
用C型臂X光机监视确认目标椎间盘、椎体、椎弓，确定最佳刺入点与刺入角度。一般取标准后外侧入路刺入点[8、10]，距后正中线8~10cm处，进针方向与躯干矢状面成45~60度角，以目标椎间盘的中央为靶心进行穿刺。如果是L5/S1水平，针柄侧斜或稍向尾侧和内侧移动1cm，以避开髂骨嵴。
3.3
穿刺
用16G/18G
[8、14]
穿刺针由穿刺点按事先确定的穿刺角度和距离向目标椎间盘穿刺，在X线或CT透视下实时监视刺入状态，直至穿刺针尖端位于椎间盘髓核中央后份约5~10mm。穿刺成功后退出针芯，用400~600μm内径之光纤，在比穿刺针长10mm处做标记，将光纤插入至标记处，使光纤尖端恰远于髓核中央[8]。Kutschera[15]认为进针应从患侧，这样有利于突出椎间盘回缩和减少纤维环凸出的程度。
3.4
激光照射
光纤输出功能设置为10~20w，照射时间0.2~5s，间隔时间0.5~10s，照射总量600~1850J
[7、8、10、14]。具体治疗参数需根据患者症状、身高、体重及病变椎间盘的位置和体积等因素决定。照射过程中如患者诉局部有灼热感或疼痛，应缩短照射时间和/或延长间隔时间[10]。Gangi等[16]认为平均每个椎间盘可以使用1500J，每次以15J为宜。
4
疗效及并发症
4.1
疗效
PLDD疗效评价标准多采用Macnab标准[3、7、8、11]，也有采用改良Macnab标准者[10]。Aschery[9]等以术后满意率为评定标准。Choy[7]等从1986~1999年进行了518例752个椎间盘的PLDD手术，成功率75%~89%。Ohnmeiss[3]对PLDD患者行平均13.2个月的随访，认为在正确选择病例的前提下手术成功率为70.7%，如病例选择不当则成功率大为降低，Bossaco[14]对61例随访31.76个月，44例（72%）放射疼痛缓解；33例（54%）腰背部疼痛减轻，14例手术失败。Gangi[16]报道了119例成功率为76.5%。
4.2
并发症
PLDD的并发症比较少见。Yonezawa[17]提醒人们如果不小心操作可导致神经，血管损伤或感染。Casper等[10]报道了100例无一例并发症发生。Ohnmeiss等[3]的204例中164例有回执的病例中，1例有交感神经反射消失，12例术后感觉迟钝，其中5例恢复。Choy[8]早年报道的333例，752个节段的PLDD中只有1例并发椎间盘炎。其他并发症如术后发热、感染、输尿管操伤，腰肌血肿，椎体板损等均少见[18]。
5．存在的问题与展望
5.1
存在的问题
5.1.1
现在所开展的PLDD研究仅限于临床应用实践中，尚无随机双盲对照实验方法的应用，使所开展的PLDD有效性缺乏有力的证据[19]。
5.1.2
在实际的临床工作中，椎间盘突出症的治疗方法很多，各种方法有着相对优越的治疗范围[20]，PLDD需严格掌握手术指征，才能最大程度提高有效率。
5.2
展望
有作者[19]报道将内窥镜与PLDD相结合行椎间盘切除术获成功。Steiner等[21]应用数字减影技术在MRI
T1像上观察到激光照射后椎间隙内的热量分布，用于PLDD术中监测可使该技术更安全可控。另外，随着术中CT监视等技术的应用，使PLDD定位、穿刺、激光照射等更为准确安全[16、22]。随着科技发展，高性能激光光源的开发，以及临床学家的不断探索，PLDD将能更好地为广大患者服务。
参考文献：
[1] Hellinger J. Technical aspects of the percutaneous cervical and
lumbar leser-dioc-decompression-and-nucleotomy[J]. Neurol Res, 1999,
21:99~102.
[2]
Choy DSJ, Aitman P. Fall of intradiscal pressure with laser
ablation[J]. Spine state Art Rev, 1993,7(1):23~29.
[3]
Ohnmeiss DD, Guyer Rd, Hochschuler SH. Laser disc decompression: The
importance of proper patient selection[J]. Spine,
1994,19(18):2054~2058
[4]
王晨光，洪庆坚，朱海波等.
经皮穿刺半导体激光腰椎间盘汽化减压术的临床研究[J]，中国激光医学杂志,
2001,10(1):31.
[5]
杨军，王磊，杜凡等.
经皮穿刺激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症25例，颈腰痛杂志，2001,22(3):237.
[6]
Bricwell KH, Dewald RL者，胡有谷，党耕町等译，脊柱外科学[M]，第2版，人民卫生出版社，1997,1460~1473.
[7]
Choy DS. Percutaneous Laser disc decompssion(PLDD): twelve year’s
experience with 752 procedures in 518 patients[J]. J Clin Laser Med
Surg, 1998,16:325~331.
[8]
Choy DSJ, Ascher Pw, Saddekni-S, et al. Percutaneous laser disc
decompression: A new thrapeutic modality[J]. Spine,
1992,17(8);949~956.
[9]
Ascher pw. Laser trends in minimally invasive treatment:
atherosclerosis, disc herniation[J]. J Chin laser Mell sury,
1991,9(1):49.
[10]
Casper GD, Hartman VL, Mullins LL. Results of a clinical trial of
the holmium: YAG Laser in disc decompression utilizing a side-firing
fiber: A two year fotlow-up [J] Lasers Surg Med, 1996.19:90~96.
[11]
Nerubay J, Caspi I, levinkonf M. Percutaneous carbon dioxide laser
nucleolysis with 2-to-5-year followup[J]. Clin Orthop,
1997,337:42~48.
[12]
杨有赓.
经皮激光椎间盘减压术在颈腰椎间盘突出症治疗中的应用[J].
中国临床康复, 2002,5(16):1394~1395.
[13]
Choy DS, Nyeow J, Percutaneous laser disc decompression in spinal
stenosis [J]. J-Clin-Laser-Med-Sury, 1998,16(2):123~125.
[14]
Bossaco SJ, Bossaco Dn, Berman AT, et al. Functional resuts of
percutaneous laser discectomy [J]. Am J Orthop, 1996,25(12):825~828.
[15]
Kuschera HP, Buchelt M, Lack W, et al . circumferential measurement
of anulus deviation after laser necleotomy Lasers surg Med,
1997(8):949~956.
[16]
Gangi A, Diete mann JL, Ide C, et al. Percutancous laser disc
decompression under CT, and fluoroscopic guidance:indications,
technique, and clinical experinence, Scientifoc Exhibit,
1996,16:89~96.
[17]
Yonezawa T et al. Spine, 1990;15(11):1175~1185.
[18]
向湘松，肖业生，蒲丹等.
经皮半导体激光腰椎间盘减压术的并发症分析. 中国医师杂志,
2004,6(6):813~814.
[19]
Boult M, Fraser RD, Jones N, et al. Percutaneous endoscopic laser
discectomy. Aust N Z J Surg, 2000;70(7):475~479.
[20]
Mathews Hallett H, Long Brenda H, minimally invasive techniques for
the treatment of intervertebral disc herniation J Am Acad orthop
Surg, 2002;10(2):80~85.
[21]
Steiner P, Zweifel
K, Botnar R, et al. MR guidance of laser disc decompression:
Preliminary in vivo experience[J],Eur Rediol, 1998,8(4):592~597.
[22]
Gevargez A, Groenemeyer Dw, Czerwinski F. CT-guided percutaneous
laser disc decompression with Ceralas D, a diode laser with 980-nm
wavelength and 200-microm fiber optics[J]. Eur Radiol,
2000,10(8):1239~1241.
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