甘肃省中医院  李盛华      甘肃中医学院  刘坤

关键词：PLDD；腰椎间盘突出症；微创手术

经皮穿刺激光椎间盘减压术（Percutaneous Laser Disc Decompress-ion PLDD）治疗腰椎间盘突出症是近年来国际上开展的一项新技术，是指在C型臂监控下，用18G穿刺针穿刺到椎间盘的髓核部分，通过针腔导入纤细的光导纤维，接通激光治疗机，在微电脑的控制下将椎间盘汽化，达到减小椎间盘压力使髓核回纳，从而减轻对神经根的压迫的目的。这一手术采用局麻，创伤小、出血少、痛苦轻、不破坏脊柱稳定性、并发症少、恢复快、疗效好，因而优于非手术治疗和传统的开放手术，是一种微创手术。

1 激光种类与波长及激光剂量的选择

激光的选择依赖于纤维光学释放能力、组织吸收/切除特性、热量的产生与传播。激光的特性特别重要，因为椎间盘无血管，是密闭组织并接近脊髓和神经组织。虽然CO2和Ho：YAG两种不同波长的激光对椎间盘汽化效果最好，但目前无相应的传播光纤，使其应用受到限制。Choy主张波长1.06μm和1.32μm的Nd：YAG激光最适用PLDD。激光剂量的大小与疗效密不可分，一般采用间断脉冲激光，条件15W，间歇1.0S，总量根据患者的胖瘦控制在1600～1800J。在治疗过程中询问病人的感觉，腰部及下肢有胀痛时，停止操作1～3分钟，好转后继续。助手可在针尾滴几滴生理盐水，观察气泡溢出，也可接三通抽气。如果患者没有胀痛感每300～500J时也要停下来休息。在治疗过程中先在针尖周围汽化，有利气体排出。张培勋则认为汽化总量可由操作者掌握，右手在停机后探刺到有空穴感为止。病人平均汽化总量2500J，但最高不超过3000J。

2 PLDD治疗腰椎间盘突出症的适应症与禁忌症

1986年Choy与Ascher最先将PLDD的成果应用于临床12例手术获得成功。以后用Nd：YAG激光，波长1064nm做了25例和1318nm波长的激光做了420例，并随访3.5年没有任何并发症。以后见到不少同类型激光的临床报道。大多学者一致认为其适应症是：①腰腿痛；②体征表现：运动、感觉和反射障碍；③椎管造影、CT、MRI证实有椎间盘突出；④无椎管狭窄和前移；⑤至少有2个月神经受损和2个月保守治疗无效；⑥没有明显的侧隐窝狭窄。其禁忌证是：①游离性椎间盘突出症；②椎管狭窄；③椎间盘造诣有造影剂溢出；④出血体质，有手术史（同一层面）；⑤有明显的椎间隙狭窄；怀孕等。适应证和禁忌证是相对的。最近有报道,即使有严重的髓核突出，PLDD仍有助于减轻神经根的压迫症状。

3 PLDD工作机理和组织变化

椎间盘自身具有明显的体积弹性模量特性，即很小的体积改变就可导致较大的压力变化。因而当纤维环钻孔并切除或用激光汽化一定量的髓核后，椎间盘内压可显著下降，甚至减少突出的椎间盘的内容从而缓解对神经根的损害，获得部分类似手术直接减压的效果。除了上述机理之外，王执民等认为在激光汽化髓核过程中可以不断用空针抽吸，髓核内形成负压，使周围的髓核组织向心性收缩，从而减轻神经根的压迫，达到治疗目的。由此可见，在激光汽化髓核的过程中不断用空针抽吸形成负压对提高疗效具有重要作用。董生等利用动物实验的方法研究了PLDD后不同时间椎间盘组织的病理变化，其结果是：1周时间髓核被汽化形成气腔和局部热变性；3~4周可见软骨细胞和纤维组织开始增生；8周时几乎被纤维组织所代替或可见到骨性增生。其MRI变化可分为三层结构：①中间无信号的气腔；②再外围的凝固性坏死；③最外层的高信号区域是间质水肿。激光时的热效应是否影响周围组织的温度，继而影响其功能发挥，Yonzawa研究了活体羊经皮椎间盘激光减压术总能量为640J在后纵韧带，神经根，椎间盘前沿及椎间孔外缘的温度，结果即使在负压吸引情况下，上述四个处的温度均在30℃以下，这表明在激光气化间盘的同时，周围组织是安全的。

4 PLDD治疗腰椎间盘突出症的疗效

疗效的高低除与适应症的选择、激光的输出功率和激光汽化过程中空针的抽吸使盘内形成负压有直接关系外，还与下述几项因素有关：①PLDD治疗腰椎间盘突出症的有效率与患者年龄有关，患者年龄越小，有效率越高，尤其以小于40岁的有效率最高，达到93%。这是因为此年龄组患者椎间盘含水量多，烧灼汽化明显。PLDD的有效率随着年龄的增加而逐渐下降，这与椎间盘随着年龄的增加而逐渐变性并与腰椎逐渐合并的退行性病变有关。②PLDD与病程亦有关系，病程越短有效率越高，尤以小于2年为最高，达到88%。这是由于病程越短，术后后纵韧带和纤维环的反应力作用越大，促进突出的髓核回纳。③PLDD有效率与椎间盘突出程度关系密切，椎间盘突出程度越小有效率越高，小于6mm者可达到90%。这是由于PLDD激光对部分椎间盘组织进行烧灼汽化，椎间盘突出程度越小减压效果越明显。④PLDD的有效率与术后病程也有一定关系，术后第2天的有效率最高为86%，术后1周有效率最低为79%，这期间因激光高温造成部分患者出现反应性椎间盘炎。术后3个月以后有效率基本稳定，因此观察PLDD是否有效，时间应以术后3个月为界限。⑤多节段同时行PLDD一般不会影响术后脊柱的稳定性，但为了不增加患者术后的痛苦，建议每次只做2个椎间盘，如有必要，间隔1个月再对余下有病变的椎间盘行PLDD。

5 PLDD治疗腰椎间盘突出症术后处理及其并发症

术后患者可自行回病房，仰卧膝屈髋位休息24小时，生活可自理，但1周内尽量少坐，多休息，逐渐增加活动量。无菌条件差时，术后3天应静脉注抗菌素，预防感染。腰部出现胀痛不适，经对症治疗可自行消失。PLDD一般无明显的并发症，但作为一种微创手术的它可能有一定的损伤概率，主要是穿刺损伤和激光汽化的热聚损伤。Ohnmeiss等的204例中164例有回执的病人中，出现反射性交感性营养不良1例；术后感觉迟钝12例，其中5例后期恢复；5例激光入路处有热感。Gang报道1例椎间盘感染和1例PLDD术后24小时因椎间盘髓核碎块突入椎管内而出现严重的放射痛。国内学者也有定位错误、术后再次突出、小肠穿孔、腰肌血肿及腰动脉损伤致腹膜后巨大血肿等报道。

总之，只要严格掌握适应症，熟练掌握进针方法，严格控制汽化范围，仔细操作，应该讲，PLDD治疗腰椎间盘突出症是一种安全、可行、有效的方法。它顺应了骨科技术朝向微小创伤发展的潮流，必将引起国内众多骨科学者的兴趣和关注，从而在临床上获得推广和应用。当然，随着该项新技术在临床上的开展，并发症的发生会有所增加，应予以高度重视。