李晓强，朱礼炜，钱爱民，段鹏飞 （苏州大学附属第二医院血管外科）

摘要：
    目的评价腔内激光联合电凝治疗下肢静脉曲张的近期疗效。
    方法 对收治的28例下肢静脉曲张患者（42条患肢）采用腔内激光联合电凝治疗，并对其术前术后的临床资料进行分析。结果 随访1~9月，平均4.5月，28例病人均疗效满意，恢复良好，无局部复发表现。
    结论 近期结果显示这是一种治疗下肢静脉曲张安全有效的微创方法，远期疗效有待进一步观察。
    关键词： 激光 治疗 静脉曲张 电凝术 下肢
    Preliminary analysis of endovenous laser treatment combined with electrocoagulation to treat varicose veins of lower extremities LI Xiao-qiang, ZHU Li-wei, QIAN Ai-min, et al (Department of Vascular Surgery the Second Hospital Affiliated to Suzhou University, Suzhou, 215004, China) Abstract: Objective To evaluate the short-term effects of endovenous laser treatment and electrocoagulation for varicose veins of lower extremities. Methods Analyse the clinical data before the operation and after the operation of 28 patients(42 legs) which we treated with endovenous laser treatment and electrocoagulation. Results All the 28 patients were followed up 1~9 months (mean 4.5 months) with satisfactory results, all recovered well and no recurrence was observed. Conclusion Short-term results of our endovenous laser treatment and electrocoagulation methodology indicate a very effective, safe and minimally invasive way to treat varicose veins of lower extremities. Long-term follow-up is awaited. Key words: laser; treatment; veins; electrocoagulation; lower extremities
    下肢静脉曲张是周围血管常见疾病，传统手术方式大隐静脉高位结扎抽剥术、曲张静脉剥脱术临床沿用至今，但因其有创伤相对较大，术后恢复周期长，瘢痕较重欠美观等缺陷，部分病人不愿接受。我院于2003年7月~2004年2月采用腔内激光（EVLT）联合电凝治疗28例下肢静脉曲张患者（42条患肢），近期疗效满意，现报告如下：
1.临床资料
    1.1一般资料 本组患者28例，男性17例，女性11例，年龄32~72岁，平均55.0岁，病程为6月~27年，平均8.75年，共42条肢体，左下肢25条，右下肢17条，，所有病人均存在不同程度下肢静脉曲张，其中15例伴有活动后下肢酸胀乏力，12例发生肢体皮肤色素沉着，2例合并静脉性溃疡，所有患者均行下肢深静脉造影，提示深静脉主干通畅，10条患肢结合Valsalva试验存在深静脉返流，按Kistner分级，其中Ⅰ级5条，Ⅱ级2条，Ⅲ级或Ⅳ级3条。
    1.2手术方法 本组采用连续硬膜外麻醉或腰麻，常规消毒铺巾，于患肢内踝上方切开皮肤，游离出大隐静脉主干后横断，远端结扎，近端插入0.035〞超滑导丝，导入5F单弯造影导管，撤出导丝，置入激光光导纤维。连接810nm激光仪，将光导纤维送至腹股沟韧带下2~3cm处，使光导纤维头部露出导管前0.5~1cm。打开激光仪，设定发射功率为12W，每个脉冲持续时间为1s，间隔时间为1s。以0.5~1cm/s速度同时缓慢退出光导纤维和导管，助手用手沿大隐静脉行程压迫，使静脉壁收缩闭合。对于小腿的曲张静脉，采用多点穿刺方法，设置电凝仪功率为20~30w，置入16号套管针带钢丝芯，刺入术前标记的曲张静脉内，边退出边电凝，直至完全退出。对于合并深静脉瓣膜功能不全Ⅱ级以上的患者，术中先行股浅静脉第一对瓣膜的全缩窄术。术毕患肢用弹力绷带加压包扎，术后一天下床活动，三天后打开弹力绷带观察伤口情况，换穿循序减压弹力袜3~6个月。
    2.结果 本组患者术后均无患肢及足部肿胀，无切口感染，多数患者于术后早期出现沿大隐静脉走向的条索状硬结，于3~6个月后逐渐消退。2例出现皮下血肿，于1周后消退；1例出现细条状皮肤浅表烧灼伤，于1周后自然愈合。所有患者术后静脉曲张体征消失，患肢酸胀不适消失，11例足靴区色素沉着改善。术后无继发性静脉血栓形成。所有患者平均随访4.5月（1~9月），均恢复良好，无局部复发表现。
    3.讨论 下肢静脉曲张除小部分为原发性单纯性静脉曲张外，多数继发于下肢深静脉瓣膜功能不全〔1〕。
    凡确诊为静脉曲张且有明显临床症状和体征的患者，都应积极施行手术治疗。传统手术方式大隐静脉高位结扎抽剥术、曲张静脉剥脱术以去除曲张静脉为主要手段，但因其手术创伤大，术后恢复慢，瘢痕欠美观以及术后仍有复发，而使其应用受限。近10年来，随着科技的进步，不少学者开始对微创治疗下肢静脉曲张进行探索，取得了很大的进展，这些治疗方法包括腔内激光治疗（EVLT）、经内镜筋膜下交通静脉结扎术（SEPS）、腔内射频治疗（RF）、曲张静脉旋切治疗（Trivex）、电凝疗法等，各种微创手术都有其潜在的优势及适应证〔2〕。
    腔内激光治疗主要适用于隐股静脉汇合处（SFJ）返流和大隐静脉（GSV）功能不全及属支的静脉曲张、硬化剂注射治疗失败或对硬化剂过敏者。其禁忌证主要有怀孕或哺乳期病人、行走功能障碍者、下肢深静脉血栓形成、血液高凝状态及全身状况较差者〔3〕。
    EVLT的手术原理是通过小口径的光导纤维在静脉内输送红外线激光，导致静脉腔内血液沸腾产生蒸气气泡，蒸气气泡的容积与激光能量有直接的关系，引起内皮细胞和内膜广泛的热损伤，从而诱导静脉全程血栓形成，最终导致静脉闭塞〔4〕。
    激光的810nm波长在光谱中是靠近红外的部分，对黑色素和血色素有高吸收性，还具有良好的止血作用。在静脉内，激光对治疗血管可产生收缩和纤维化的永久闭塞作用，但对血管壁的损伤作用达到最小范围。 本组所有患者术前均行患肢深静脉造影。28例患者按Kistner分级，Ⅰ级5条，Ⅱ级2条，Ⅲ级或Ⅳ级3条。研究表明，大多数静脉曲张患者都伴有深静脉瓣膜功能不全，还应同时对原发病治疗，否则有复发可能〔5〕。
    我们对Ⅱ级以上5例患者先行股浅静脉第一对瓣膜全缩窄术，于大腿根部作纵行切口，切口内同时行大隐静脉高位结扎术，最后行EVLT联合电凝治疗。 手术过程中应注意防止损伤深静脉。在置入导丝、导管及光导纤维时，应注意其走向在大隐静脉主干行程部位，以防中途进入交通静脉而误伤深静脉。手术中打开指示光源，取暗视野，红色光纤在皮下可以清晰的显示，如果光源突然消失则可能误入深静脉，应予部分退出后重新插入。到达腹股沟韧带附近，光源应低于韧带2cm左右，防止激光误伤深静脉。 对于大隐静脉属支的曲张静脉，我们采用多点穿刺电凝治疗。用套管针电凝曲张静脉时，应注意针尖与皮肤平行或向内倾斜，不要距皮肤太近而引起皮肤烧伤，在将套管针拔出时，要在针尖离开皮肤前停止电凝，否则也会造成皮肤烧伤。对于电凝针在曲张静脉内走行很困难，不必强行进入，即使电凝血管周围组织，也可造成局部的无菌性炎症，其修复过程亦可促使血管闭塞〔6〕。
    本组患者中有1例术中发生大腿皮肤细条状浅表烧伤，长约5cm左右，考虑与其体型较瘦弱、皮肤菲薄皮下软组织少有关，调整激光仪功率为11W后继续治疗，未见皮肤再烧伤。我们认为对于体型瘦弱且皮肤菲薄的病人，治疗应实施个体化，可以预置较小功率（10~11W）进行治疗，以减少周围软组织热损伤，有报道应用皮下注射生理盐水亦可避免皮肤烧伤的发生〔7〕。
    另外，对于电凝功率的选择，一般在20~30w左右，也应注意治疗个体化，根据具体情况进行调整，既达到治疗目的而又避免周围组织损伤。 与传统手术相比，EVLT联合电凝治疗具有以下几项优点：
    ①手术创口小，降低伤口感染机会，肢体部位无手术瘢痕，患者易于接受；
    ②周围组织损伤小，出血少，皮下血肿、隐神经损伤发生率低；
    ③术后疼痛轻，可早期活动，术后并发症机会减少；
    ④缩短住院时间，可相应降低治疗费用。 本组病例随访时间1~9月，近期疗效满意，远期疗效有待进一步观察。
   
参考文献
1. Robert B. Rutherford, et al. Vascular Surgery (5th ed)〔M〕.2000,1990-1999.
2. 黄英，蒋米尔，张培华.下肢浅静脉曲张的微创治疗〔J〕.外科理论与实践，2004，9（1）：76-83.
3. Min RJ, Zimmet SE, Isaacs MN, et al. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein〔J〕. J Vasc Interv Radiol,2001,12(10):1167-1171.
4. Coldman PP. Closure of the greater saphenous vein with endoluminal radiofrequency thermal heating of the vein wall in combination with ambulatory phlebectomy: Preliminary 6-month follow-up〔J〕. Dermatol Surg,2000,26(5):452-456. 5. Perrin M, Bayon JM, Hiltbrand B,et al. Deep venous insufficiency and recurrent varicose veins after surgery of superficial venous insufficiency〔J〕. J Mal Vasc, 1997,22(5):343-347.
6. 吴丹明，董齐，易巍等.电凝术治疗下肢静脉曲张27例临床分析〔J〕.中国实用外科杂志2002，22（2）：99-100.
7. 黄英，李维敏，陆信武等.腔内激光联合手术治疗下肢静脉功能不全208例报告〔J〕.外科理论与实践，2004，9（1）：40-42 。