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〔摘要〕
目的：评价腔内激光联合手术治疗下肢静脉功能不全的临床研究。
方法：208例病人，男93例，女115例，共230条患肢均行激光或激光联合手术治疗。主要有4种手术治疗方式：①单纯激光治疗15例，19条肢体；②激光治疗联合高位大隐静脉结扎术76例，94条肢体；③激光治疗联合股浅静脉瓣膜包窄术和大隐静脉高位结扎术共112例，112条肢体；④激光治疗联合大隐静脉高位结扎和交通支结扎术5例，5条肢体。
结果：随访2~27个月，平均6.12个月，208例病人均疗效满意恢复正常的生活自理或工作，无局部复发。
结论：静脉腔内激光治疗是一种新的治疗方法，具有安全、微创、疗效好、操作简便和不遗留手术疤痕等优势，联合手术治疗时，可扩大治疗应用范围。
下肢浅静脉曲张是国人的常见病，最多见的病变是原发性深静脉瓣膜功能不全和单纯性下肢静脉曲张。根据不同的治疗方法，经典的手术包括各种深静脉瓣膜重建术、交通支结扎术、曲张浅静脉结扎及抽剥术。近年，随着微创技术发展和新的手术器具的不断问世，使下肢浅静脉曲张的微创化治疗成为可能。我院于2001年6月~2003年9月应用静脉腔内激光（endovenous laser treatment,EVLT）联合手术治疗下肢静脉曲张208例，疗效满意。现报道如下。
临床资料
一、般情况
208例中男93例，女115例；年龄7-79岁，平均54.15岁。病程1.5~30.0年，平均12.6年。共230条肢体，右下肢115条，左下肢115条，其中2条下肢有硬化剂注射史，3条下肢有浅静脉手术史。
二、临床表现和诊断
所有患肢均表现为浅静脉曲张（为C2，按国际静脉联盟临床分级CO-C6），肿胀（C3）146条，不同程度的色素沉着（C4）109条，溃疡已愈（C5）1条，溃疡（C6）9条。诊断为原发性深静脉瓣膜功能不全112例112条肢体，单纯性大隐静脉曲张89例111条肢体和大隐静脉曲张伴交通支功能不全5例5条肢体，静脉畸形-皮肤血管瘤-骨软组织肥大综合征（KTS）2条。所有病人均通过下肢深静脉顺行造影、多功能多普勒血流检测仪（PVL）或双功彩超检查证实。
三、治疗方式
本组病人均行激光或激光联合手术治疗，主要治疗方式：①单纯激光治疗：共15例19条肢体。一般治疗方法已有报道「1」，对大隐静脉主干的治疗，我们作了些技术改进。由于某些病人大隐静脉主干扩张特别明显，为更好地使光纤与静脉管壁密切接触，当导入光纤后，术中在激光发射前抬高患肢30°，使大隐静脉主干内静脉血液充分排空。然后设定激光发射功率为12W或14W，选用连续脉冲方式，边发射激光，边将导管和光纤同步缓慢持续后撤。这时，另一术者用手法沿大隐静脉走向或红外光闪烁标志处加压，使静脉壁均匀受到激光发射，更完全地收缩闭合。对大隐静脉属支引起的轻度或中度浅静脉曲张，仍用多点穿刺方法。②激光治疗结合高位大隐静脉结扎术，共76例94条肢体。③激光治疗联合股浅静脉瓣膜包窄术和大隐静脉高位结扎术，共112例112条肢体。④激光治疗结合大隐静脉高位结扎和交通支结扎术，共5例5条肢体「2」。术毕用弹力绷带均匀地加压包扎患肢。
四、技术参数
半导体激光治疗仪光纤治疗大隐静脉主干和曲张浅静脉均为400~600um口径，但本组目前全部改为600um口径的光纤；选用波长为810nm；脉冲应用范围80~500个，平均约205个。根据曲张静脉的严重程度，单纯激光治疗所需时间30~60min，平均约50min。
五、术后处理
术后第1天下床活动。肌肉注射或静脉滴注预防性抗生素，共3~5d。弹力绷带至少包扎14d或包扎3d后改穿循序减压弹力袜。有缝线的伤口，12~14d拆线。口服肠溶阿司匹林75mg每天1次和迈之灵150mg每天2次，共1~2个月。
结 果
一、手术效果
除单纯激光治疗者无手术伤口外，所有伤口均一期愈合。术后早期大部分病人沿大隐静脉走向或团块曲张静脉治疗处呈条索状硬块或血栓样硬结现象，一般于3~6周内逐渐消退。9例病人有足靴区溃疡，均在治疗后2~5周内迅速愈合。2例病人出现点状或细条状皮肤浅表烧灼伤，2~4周内自然愈合。术后2周行彩超复查，发现大隐静脉主干完全闭塞，无血流信号。住院天数为5~14 d,平均8 d。
二、随访结果
本组病人已随访2~27个月，平均6个月。所有病人均恢复良好。本组有3例病人出院后发现小腿局部各有1条短段曲张静脉再现，原因可能与术中遗漏有关，于局麻下再次行EVLT治疗后，曲张静脉消失，再无复发的临床表现。
讨 论
微创手术的目的是在取得与手术疗效相同或更好的同时，降低手术风险和死亡率，并较大地减少手术创伤的程度，有时还需考虑病人对美观的要求。目前采用的小切口分段曲张静脉切除、冷冻切除、硬化剂注射疗法、超声和导管引导下硬化剂注射治疗和电动刨切治疗，均可用于治疗下肢浅静脉曲张，且具微创化的优点。EVLT应用的导入治疗系统较精细、安全、美观且效果好，对浅静脉曲张的治疗具有一定的应用前景「3」。
EVLT主要适用于大隐静脉功能不全（great saphenous vein, GSV）及其属支静脉功能不全，主要表现为浅静脉曲张者。如病人合并GSV反流和一些属支的反流和扩张，必要时应进行联合大隐静脉高位结扎和部分切除术。我院绝大部分病人多采用EVIT与手术治疗相结合的方式，具有以下优点：①在隐股静脉交接处作2cm大小的切口显露大隐静脉，直视下更确切无误地证实光纤达到位置，且不增加手术难度和时间。沿皮纹的小切口，术后应用可吸收缝线皮内缝合，无需拆线，无明显疤痕，且位于腹股沟隐蔽处，病人易于接受。本组除早期治疗的部分病人和少数轻度浅静脉曲张的15例19条患肢单纯行激光治疗以外，其余都行大隐静脉高位结扎术。②高位结扎大隐静脉，防止血栓脱落的危险。③防止因隐股静脉纤维化不完全造成再通引起的复发可能。④EVLT联合各种手术治疗，扩大了治疗应用范围和适应证。如病人同时合并下肢深静脉瓣膜功能不全，可先行深静脉瓣膜修复术，然后再行EVLT治疗，这种综合治疗方式可弥补各自不足，发挥各自优势和长处。本组208例中，EVLT联合瓣膜修复的有112例112条肢体，占53.8%。我们认为EVIT联合大隐静脉高位结扎、交通支结扎，在合并深静脉瓣膜功能不全的情况下联合瓣膜修复术，可以减少静脉血液反流造成的再通复发，并有利于治疗部位的曲张静脉壁收缩或纤维化。本组报道KTS病人2例，为外侧静脉畸形和深静脉通畅者，这种病变最适合行单纯EVLT治疗。
如大隐静脉高度扭曲导管不能通过，需作多点穿刺，必要时可在超声引导下进行。遇曲张静脉与皮肤紧密粘连且皮肤菲薄时，需在激光治疗部位的皮下注射生理盐水，使曲张静脉与皮肤之间形成阻遏，可有效地防止皮肤烧灼伤的发生。本组报道2例皮肤烧灼伤病人多发生在早期阶段，自应用皮下注射生理盐水的方法后，从此避免了皮肤烧灼伤的发生。对大隐静脉主干特别扩张者，要注意光纤口径与管腔口径不相匹配的问题，腔内激光具可接触性。我们认为在置入光纤之后，在激光发射前抬高患肢，使大隐静脉内的血液充分排空，管腔空瘪，有利于光纤与血管内壁接触。另外，我们在治疗大隐静脉主干时，改用12~14W的功率连续发射，以增加激光能量，更完全地达到治疗效果。
EVLT治疗时，无论治疗大隐静脉主干或属支，尽可能使其静脉腔内血液排空，减少术后血栓性静脉炎样组织反应，如沿大隐静脉走向条束状病变或曲张静脉治疗处团块状硬结，会造成刺激性疼痛，此种组织反应于术后1~2周最明显，以后逐渐减轻，4~6周后消失。治疗时静脉管腔排空越完成，组织反应越轻，效果越明显。另外，术后至少2周务必应用弹力绷带适当加压包扎，或去除弹力绷带后穿戴循序减压弹力袜，这种辅助治疗措施，可促进局部病变静脉的纤维化，有利于患肢的康复。
随着EVLT技术在国、内外逐步应用和推广，其长期临床疗效评估尙有待于进一步长期随访及多中心研究报道，随着临床病例数的增加和治疗经验的积累，其适应证不断扩大。在这一技术不断完善的基础上，EVLT技术安全、有效、微创、操作简便和不遗留手术疤痕等优势，为治疗方法的广泛应用提供了良好的前景「4」。
〔参考文献〕
「1」黄 英，李维敏，陆信武，等.激光治疗下肢静脉曲张的初步报告「J」.外科理论与实践，2003，8（3）：237-239.
「2」蒋米尔，黄英，李维敏，等.DIOMED治疗下肢静脉曲张「J」.临床外科杂志，2003.11（5）：317-319.
「3」Weiss RA, Dover JS. Laser surgery of leg veins「J」.Dermatol Clin, 2002,20(1):19-36.
「4」Weiss R.Commentary on endovenous laser「J」.Dermatol surg,2001,27(3):326-327
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