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下肢静脉曲张是一种最常见的血管外科疾患，其常见原因为原发性下肢浅静脉曲张或慢性深静脉瓣膜功能不全。在美国50岁以上人群中50%的女性和15%的男性罹患下肢静脉曲张。既往治疗方法主要采用大隐静脉高位结扎剥脱，手术创伤大，术后疼痛明显，恢复慢，遗留明显疤痕。近年来，随着经济条件的改善，人们对生活质量的要求越来越高，如何在治疗下肢静脉曲张的同时，减少手术损伤和疤痕残留，成为摆在血管外科医师面前的一个重要课题。我院于2004年1月引进半导体激光器治疗下肢静脉曲张30例，近期效果满意，现报告如下。
临床资料：
一般资料：从2004年1月~4月选择30例愿意接受激光治疗的下肢浅静脉曲张患者采用激光治疗。其中男性8例，女性22例，年龄分布从29岁到71岁，平均51.4岁。单侧病变16人，双侧病变14人。病程从半年到30年，所有患者均有明显的下肢曲张静脉团，11人有下肢沉重感，21人有明显的酸胀感，不适感11人，5人有轻微水肿。有明确家庭史者5人。有静脉炎者7人，淤滞性皮炎3人，色素沉着者17人，溃疡者3人。
治疗方法：半导体激光器波长810nm光纤输出，光纤直径600um，红光同路指引，通过激光脉冲的热效应，分段破坏静脉壁，使静脉挛缩，进而纤维化最终闭合，对病变静脉高精度微创手术。
术前准备：
1.
备皮范围：患肢，如有可能中转剥脱术则备皮范围应包括会阴部。
2.
标记曲张血管的走行。
3.
术晨禁食水。
手术步骤：
1.
麻醉：硬膜外麻醉14例，腰麻13例，吸入全麻1例，静脉全麻1例，局麻+强化1例。
2.
物品准备：半导体激光光源，5F多用途导管、超滑导丝，18G套管针、尖刀片、10ml注射器、止血带、肝素盐水、利多卡因凝胶，400um无菌光纤一根。
3.
消毒范围：
单侧：脐水平以下至脚踝，大腿和小腿一周，患侧至腋后线，对侧至腋前线，对侧大腿前内侧的上1/3，及会阴。
双侧：脐水平以下至脚踝，大腿和小腿一周，双侧至腋后线。
4.
常规铺单，包脚，显露内踝。
5.
护士用肝素盐水冲洗多用途导管和超滑导丝。
6.
小腿上止血带，用18G套管针穿刺内踝部位的大隐静脉，成功后松开止血带，经套管插入超滑导丝。
7.
撤出套管，用尖刀片稍微扩大穿刺口，以便导管进入。
8.
测量自穿刺点至卵圆窝投影的长度，在多用途导管上做标记，剥离光纤外包膜，使裸露的光纤长度刚好超过多用途导管1~2cm。’
9.
在超滑导丝的引导下将多用途导管插入大隐静脉至超过标记点约2cm，拔出导丝，用注射器回抽有血，注入少量肝素盐水。
10.
用利多卡因凝胶或生理盐水涂抹光纤，打开指示光，将光纤插入导管，关闭手术灯，观察光线的走行，至光纤与导管等长，后撤导管约1cm，将导管与光纤一同后撤直到在卵圆窝投影看到指示光，再后撤约0.5~1cm。
11.
用12W，IS,IS出光模式发射激光，一边以0.2~0.5cm/s速度后撤导管和光纤，至距内踝穿刺点约0.5cm,一边烧灼，助手一边对已烧灼部位加压压迫。
12.
在其他曲张血管部位用18G套管针穿刺后，插入光纤，撤出套管后烧灼。
13.
术毕用无菌敷料覆盖穿刺点，用纱布对曲张血管走行部位进行加压。
14.
对迂曲严重，导管不能一次插入股隐脉汇合处的，行附加切口，分段处理大隐静脉，术毕采用可吸收线皮内缝合。
术后处理：
术后6小时，麻醉消退后下地活动，静脉预防性应用抗生素0~1次，患肢用弹力绷带包扎患肢7天。
评价的标准及疗效分析：
采用10分法主观评分记录患者术后疼痛。记录术后各种合并症、手术效果。
结果：
手术耗时从20~60分钟，平均每条肢体用时40分钟。有7个病人因导管插入困难需做附加切口。除1例吸入全麻患者术后12小时下地，其他病人均在术后6小时内下地活动，最早术后20分钟下地。术后疼痛评分从2~8，平均4.2。术后局部淤血13例，患肢水肿5例，无穿刺点感染或伤口感染，无隐神经损伤。术后随访1~3个月，2例有少量残留曲张浅静脉，其中1例行硬化治疗，1例在门诊手术室局麻下行静脉穿刺，激光烧灼效果满意。
讨论：
下肢静脉曲张的外科治疗方法多种多样，但其中最新的创伤最小，美容效果最好的首推静脉腔内激光治疗（endovenous
laser treatment, ELVT）。该术式可采用局麻在门诊手术室完成。术后恢复快，患者痛苦小，不遗留手术瘢痕，因而美容效果十分显著。
下肢静脉曲张的各种治疗方法都面临术后残留或复发，文献报道ELVT后也存在极个别的患者大隐静脉主干不闭合者，对此我们的经验是可以重复采用ELVT治疗。可以在门诊手术室采用局麻或区域阻滞大量开展这一手术。
国外有28个月的随访资料，证实这种术式复发率低于3%，国内目前还没有长期随访的报告，其远期效果还需进一步随访观察。在国外激光手术费用的2/3由保险公司支付，EVLT的成本费用是射频闭合技术的1/10。
半导体激光设备体积轻巧、经久耐用，并可根据手术需要，随意搬离现场，非常方便。该专利激光设备真正体现了临床安全，功率稳定，微创，显效的治疗特色，必将成为外科激光应用的主流，推动激光医学水平的发展。 |
